尊敬的有關部門：
本人XXX(小作者姓名)，性別：男，出生日期：XXXX年XX月XX日，身份證號碼：XXX，現就讀于XX學校XX年級XX班。
由于XXX(小作者原因)，我需要休學一段時間。經學校批準，我將于XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日暫停學習，在家休息。
在此期間，我將不參加學校的上課活動，但我會按照學校的要求完成必要的作業和任務。同時，我會利用這段時間積極鍛煉身體，提高身體素質，保持身心健康。
在此，我鄭重承諾，在休學期間，我將遵守有關部門的規定，積極配合有關部門的調查和處理工作。同時，我也會盡最大努力保證休學期間的學習成果和成績，不會給學校和有關部門帶來任何麻煩和影響。
最后，我再次表示對學校和有關部門的感謝，并期望能夠盡快回到學校，繼續學習和成長。
此致
敬禮
小作者簽名： XXXX年XX月XX日
小作者蓋章： XXXX年XX月XX日
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