根據(jù)ICD-10，抑郁患者若存在妄想、幻覺(jué)或抑郁性木僵，即被定義為「伴精神病性癥狀的抑郁發(fā)作」，又稱「精神病性抑郁（PMD）」。此時(shí)，患者的幻覺(jué)及妄想既可能與心境相協(xié)調(diào)，如以自罪、死亡、虛無(wú)為主題；也可能與抑郁心境不協(xié)調(diào)，如被害、被控制、思維插入等。

DSM-5中，重性抑郁障礙（MDD）可標(biāo)注為「伴心境協(xié)調(diào)/不協(xié)調(diào)的精神病性特征」，其定義與ICD-10類似。

相比于不伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作，精神病性抑郁（PMD）的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸均有所不同；然而目前，針對(duì)PMD的研究及臨床識(shí)別仍明顯不足。日前發(fā)表于《英國(guó)精神病學(xué)雜志》（BJP, 影響因子6.347）的一篇社論中，M. Heslin及A. H. Young指出了精神病性抑郁的診療所面臨的幾大挑戰(zhàn)：

一、臨床中難以識(shí)別：一方面，相比于典型精神病性障礙患者突出的、系統(tǒng)化的、古怪離奇的癥狀，PMD患者的精神病性癥狀往往「不夠顯著、間斷出現(xiàn)或被掩蓋」。另一方面，很多醫(yī)生并未將抑郁患者的自罪、貧窮、被害妄想視為精神病性癥狀，而是將其簡(jiǎn)單地歸入「抑郁綜合征」中加以處理。

二、最優(yōu)治療仍不明確：PMD的最優(yōu)治療尚缺乏足夠的循證學(xué)證據(jù)，原因在于研究難以招募到足夠多的患者。研究者對(duì)9部國(guó)際治療指南進(jìn)行了回顧，發(fā)現(xiàn)這些指南之間存在沖突。其中，6部指南推薦抗抑郁藥聯(lián)合抗精神病藥治療PMD，另外3部建議單用抗抑郁藥，5部指南將電休克作為與藥物并列的一線選擇。

三、診斷穩(wěn)定性不足：對(duì)于疾病分類學(xué)診斷實(shí)體而言，診斷的穩(wěn)定性具有重要意義。如果僅基于發(fā)病率樣本進(jìn)行前瞻性觀察，PMD的診斷一致性為47–95%，而精神分裂癥為73–96%。然而，相關(guān)研究的觀察時(shí)間差異同樣很大：6個(gè)月時(shí)，絕大部分（95%）患者的PMD診斷尚無(wú)變化；然而10年后，仍維持PMD診斷的患者已不到一半（48%）。

四、缺乏有效的評(píng)估工具：現(xiàn)有大部分評(píng)估工具僅針對(duì)PMD的其中一個(gè)方面，如精神病性癥狀或抑郁，但無(wú)法同時(shí)評(píng)估兩者，進(jìn)而無(wú)法反映患者病情的全貌；而使用不同工具分別評(píng)估不僅繁瑣，同時(shí)也忽略了兩組癥狀之間的潛在聯(lián)系。

作者指出，針對(duì)PMD，臨床醫(yī)師及研究者可能還有很多問(wèn)題，如PMD究竟是精神病的亞型，還是抑郁的亞型，還是單獨(dú)的一類疾病。總體而言，我們?cè)谶M(jìn)一步了解PMD的過(guò)程中仍面臨著諸多阻礙，這些患者的合理化診療值得進(jìn)一步探討。

文獻(xiàn)索引：Heslin M, Young AH. Psychotic major depression: challenges in clinical practice and research. Br J Psychiatry. 2018 Mar;212(3):131-133. doi: 10.1192/bjp.2017.43.

根據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及本人臨床經(jīng)驗(yàn)，抑郁癥患者中有20-30%的患者為精神病性抑郁，此類患者在符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)伴有精神病性癥狀。

其中，抑郁癥狀主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣缺乏、快感缺失、思維遲緩、意志活動(dòng)減退、抑郁性認(rèn)知（無(wú)望、無(wú)助、無(wú)用）、睡眠障礙、食欲減退、精力減退等，有的患者可有各種軀體不適主訴。精神病性癥狀主要表現(xiàn)為幻覺(jué)和妄想，內(nèi)容可與抑郁心境相協(xié)調(diào)，如罪惡妄想、虛無(wú)妄想、貧窮妄想、伴有嘲弄性或譴責(zé)性的幻聽(tīng)，也可與抑郁心境不協(xié)調(diào)，如關(guān)系妄想、被害妄想、沒(méi)有情感色彩的幻聽(tīng)等。

精神病性抑郁的診斷在臨床中存在一定的困難，因?yàn)榛颊咄瑫r(shí)存在抑郁癥狀和精神病性癥狀，精神癥狀常常不夠顯著或者間斷出現(xiàn)，患者本人也會(huì)有意隱瞞自己的癥狀和感受，為了提高診斷的準(zhǔn)確性，詳盡地詢問(wèn)病史顯得非常重要，如起病早期出現(xiàn)的癥狀、既往有無(wú)類似發(fā)作、躁狂或輕躁狂發(fā)作史、發(fā)病間歇期癥狀緩解程度、以往有無(wú)精神活性物質(zhì)使用等。

診斷的困難除來(lái)自臨床癥狀的復(fù)雜性外，有報(bào)道稱通過(guò)多年隨訪，患者診斷常常會(huì)改為雙相情感障礙、精神分裂癥等。臨床上不典型抑郁發(fā)作、伴有精神病性抑郁的患者要考慮患者為雙相的可能性較高。精神檢查主要評(píng)估影響患者功能最主要的癥狀、情感的協(xié)調(diào)性、精神病性癥狀和抑郁癥狀出現(xiàn)的先后順序、抑郁癥狀的嚴(yán)重程度、精神癥狀對(duì)患者的影響程度等。

有證據(jù)顯示，PMD患者自殺未遂及自殺死亡的風(fēng)險(xiǎn)高于精神分裂癥及雙相障礙。一項(xiàng)隨訪十年的研究顯示，PMD患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸優(yōu)于精神分裂癥，但更容易試圖自殺或自傷。患者的自殺行為常常是在抑郁情緒或精神癥狀的支配下發(fā)生，因此評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)是PMD治療起始階段中不可缺少的工作。

目前，PMD的主要治療手段包括藥物治療、電休克治療、經(jīng)顱磁刺激治療。電休克治療療效確切、起效快、安全性高，適合于自殺風(fēng)險(xiǎn)高、藥物治療療效差的患者。藥物治療建議抗抑郁藥+抗精神病藥，如療效欠佳，則考慮雙相情感障礙的可能，臨床上有些患者在合并心境穩(wěn)定劑后癥狀迅速緩解。經(jīng)顱磁是新興的治療抑郁障礙的方法之一，但是否對(duì)精神病性癥狀有效，仍缺乏有效證據(jù)。

據(jù)相關(guān)資料顯示，抑郁伴精神病性癥狀在總體人群中的時(shí)點(diǎn)患病率為0.4%，相比于精神分裂癥的時(shí)點(diǎn)患病率0.46%，已經(jīng)是個(gè)不小的比例了。有人認(rèn)為這個(gè)數(shù)字太高。根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，伴有精神病性癥狀的抑郁患者有逐年上升的趨勢(shì)，尤其是那些病前性格內(nèi)向、敏感、孤僻的人，發(fā)病前會(huì)有一定的應(yīng)激事件發(fā)生。在產(chǎn)后抑郁的抑郁病人中，合并精神病性癥狀的比例也高于一般人群。

精神病性癥狀一般包括幻覺(jué)、妄想及木僵，其中以妄想的發(fā)生率最高。有些妄想是與抑郁心情相關(guān)的，比如自責(zé)自罪妄想、貧窮妄想、疑病妄想、虛無(wú)妄想。有些是與抑郁心境不相關(guān)的，比如關(guān)系妄想、被害妄想。當(dāng)然幻聽(tīng)也是存在的，內(nèi)容基本與心境及思維內(nèi)容相關(guān)。木僵的程度可以從輕到重表現(xiàn)為不同的形式，嚴(yán)重的可能出現(xiàn)口水在口內(nèi)蓄積，肌張力增高，甚至蠟樣屈曲。

在診斷這類病人時(shí)，我們首先和病人建立良好的關(guān)系，用關(guān)切、和藹、耐心的態(tài)度贏得病人的信任，先從簡(jiǎn)單淺表的問(wèn)題入手，慢慢深入進(jìn)去，了解病人深層次的體驗(yàn)和想法。在交談的時(shí)候要注意察言觀色，仔細(xì)觀察病人的表情、姿勢(shì)、態(tài)度和行為，發(fā)現(xiàn)細(xì)微的變化，判斷病人有無(wú)隱瞞，避免將注意力過(guò)度集中在病人的抑郁體驗(yàn)及協(xié)調(diào)的認(rèn)知、情感和行為上，而忽略了對(duì)精神癥狀的深入檢查。向家屬了解病人日常的異常表現(xiàn)，是找到詢問(wèn)線索的好辦法，但是要注意在詢問(wèn)上述內(nèi)容時(shí)要將病人及家屬分開(kāi)詢問(wèn)。

在詢問(wèn)精神病性癥狀的同時(shí)，不要忘記詢問(wèn)既往是否有躁狂或者輕躁狂發(fā)作的病史，在診斷上排除雙相情感障礙。伴有精神病性癥狀的病人的自殺率會(huì)高于沒(méi)有精神病性癥狀的抑郁病人，因此發(fā)現(xiàn)精神病性癥狀時(shí)要繼續(xù)詢問(wèn)病人是否有自殺的企圖，實(shí)施自殺行為的計(jì)劃和準(zhǔn)備，及時(shí)和家屬溝通，取得共識(shí)，避免悲劇的發(fā)生。

在治療伴有精神病性癥狀的抑郁患者時(shí)，我的經(jīng)驗(yàn)是要同時(shí)使用抗抑郁藥及抗精神病藥治療，這樣可以有效緩解癥狀，尤其是針對(duì)那些病前性格有一定的缺陷、家庭支持系統(tǒng)不好、社會(huì)適應(yīng)不良、有應(yīng)激事件難以解決、精神病癥狀突出的病人，更要及早使用抗精神病藥，早期甚至抗精神病藥物的地位要高于抗抑郁藥，在精神癥狀緩解后也不能過(guò)早停用，要維持一段時(shí)間才可以停止使用。對(duì)于自殺觀念強(qiáng)烈的病人，推薦使用無(wú)抽搐電休克治療，可以更快地緩解癥狀。