根據(jù)ICD-10，抑郁患者若存在妄想、幻覺或抑郁性木僵，即被定義為「伴精神病性癥狀的抑郁發(fā)作」，又稱「精神病性抑郁（PMD）」。此時，患者的幻覺及妄想既可能與心境相協(xié)調(diào)，如以自罪、死亡、虛無為主題；也可能與抑郁心境不協(xié)調(diào)，如被害、被控制、思維插入等。
DSM-5中，重性抑郁障礙（MDD）可標(biāo)注為「伴心境協(xié)調(diào)/不協(xié)調(diào)的精神病性特征」，其定義與ICD-10類似。
相比于不伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作，精神病性抑郁（PMD）的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸均有所不同；然而目前，針對PMD的研究及臨床識別仍明顯不足。日前發(fā)表于《英國精神病學(xué)雜志》（BJP, 影響因子6.347）的一篇社論中，M. Heslin及A. H. Young指出了精神病性抑郁的診療所面臨的幾大挑戰(zhàn)：
一、臨床中難以識別：一方面，相比于典型精神病性障礙患者突出的、系統(tǒng)化的、古怪離奇的癥狀，PMD患者的精神病性癥狀往往「不夠顯著、間斷出現(xiàn)或被掩蓋」。另一方面，很多醫(yī)生并未將抑郁患者的自罪、貧窮、被害妄想視為精神病性癥狀，而是將其簡單地歸入「抑郁綜合征」中加以處理。
二、最優(yōu)治療仍不明確：PMD的最優(yōu)治療尚缺乏足夠的循證學(xué)證據(jù)，原因在于研究難以招募到足夠多的患者。研究者對9部國際治療指南進(jìn)行了回顧，發(fā)現(xiàn)這些指南之間存在沖突。其中，6部指南推薦抗抑郁藥聯(lián)合抗精神病藥治療PMD，另外3部建議單用抗抑郁藥，5部指南將電休克作為與藥物并列的一線選擇。
三、診斷穩(wěn)定性不足：對于疾病分類學(xué)診斷實(shí)體而言，診斷的穩(wěn)定性具有重要意義。如果僅基于發(fā)病率樣本進(jìn)行前瞻性觀察，PMD的診斷一致性為47–95%，而精神分裂癥為73–96%。然而，相關(guān)研究的觀察時間差異同樣很大：6個月時，絕大部分（95%）患者的PMD診斷尚無變化；然而10年后，仍維持PMD診斷的患者已不到一半（48%）。
四、缺乏有效的評估工具：現(xiàn)有大部分評估工具僅針對PMD的其中一個方面，如精神病性癥狀或抑郁，但無法同時評估兩者，進(jìn)而無法反映患者病情的全貌；而使用不同工具分別評估不僅繁瑣，同時也忽略了兩組癥狀之間的潛在聯(lián)系。
作者指出，針對PMD，臨床醫(yī)師及研究者可能還有很多問題，如PMD究竟是精神病的亞型，還是抑郁的亞型，還是單獨(dú)的一類疾病。總體而言，我們在進(jìn)一步了解PMD的過程中仍面臨著諸多阻礙，這些患者的合理化診療值得進(jìn)一步探討。
文獻(xiàn)索引：Heslin M, Young AH. Psychotic major depression: challenges in clinical practice and research. Br J Psychiatry. 2018 Mar;212(3):131-133. doi: 10.1192/bjp.2017.43.
根據(jù)國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報道及本人臨床經(jīng)驗(yàn)，抑郁癥患者中有20-30%的患者為精神病性抑郁，此類患者在符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的同時伴有精神病性癥狀。
其中，抑郁癥狀主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣缺乏、快感缺失、思維遲緩、意志活動減退、抑郁性認(rèn)知（無望、無助、無用）、睡眠障礙、食欲減退、精力減退等，有的患者可有各種軀體不適主訴。精神病性癥狀主要表現(xiàn)為幻覺和妄想，內(nèi)容可與抑郁心境相協(xié)調(diào)，如罪惡妄想、虛無妄想、貧窮妄想、伴有嘲弄性或譴責(zé)性的幻聽，也可與抑郁心境不協(xié)調(diào)，如關(guān)系妄想、被害妄想、沒有情感色彩的幻聽等。
精神病性抑郁的診斷在臨床中存在一定的困難，因?yàn)榛颊咄瑫r存在抑郁癥狀和精神病性癥狀，精神癥狀常常不夠顯著或者間斷出現(xiàn)，患者本人也會有意隱瞞自己的癥狀和感受，為了提高診斷的準(zhǔn)確性，詳盡地詢問病史顯得非常重要，如起病早期出現(xiàn)的癥狀、既往有無類似發(fā)作、躁狂或輕躁狂發(fā)作史、發(fā)病間歇期癥狀緩解程度、以往有無精神活性物質(zhì)使用等。
診斷的困難除來自臨床癥狀的復(fù)雜性外，有報道稱通過多年隨訪，患者診斷常常會改為雙相情感障礙、精神分裂癥等。臨床上不典型抑郁發(fā)作、伴有精神病性抑郁的患者要考慮患者為雙相的可能性較高。精神檢查主要評估影響患者功能最主要的癥狀、情感的協(xié)調(diào)性、精神病性癥狀和抑郁癥狀出現(xiàn)的先后順序、抑郁癥狀的嚴(yán)重程度、精神癥狀對患者的影響程度等。
有證據(jù)顯示，PMD患者自殺未遂及自殺死亡的風(fēng)險高于精神分裂癥及雙相障礙。一項(xiàng)隨訪十年的研究顯示，PMD患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸優(yōu)于精神分裂癥，但更容易試圖自殺或自傷。患者的自殺行為常常是在抑郁情緒或精神癥狀的支配下發(fā)生，因此評估自殺風(fēng)險是PMD治療起始階段中不可缺少的工作。
目前，PMD的主要治療手段包括藥物治療、電休克治療、經(jīng)顱磁刺激治療。電休克治療療效確切、起效快、安全性高，適合于自殺風(fēng)險高、藥物治療療效差的患者。藥物治療建議抗抑郁藥+抗精神病藥，如療效欠佳，則考慮雙相情感障礙的可能，臨床上有些患者在合并心境穩(wěn)定劑后癥狀迅速緩解。經(jīng)顱磁是新興的治療抑郁障礙的方法之一，但是否對精神病性癥狀有效，仍缺乏有效證據(jù)。
據(jù)相關(guān)資料顯示，抑郁伴精神病性癥狀在總體人群中的時點(diǎn)患病率為0.4%，相比于精神分裂癥的時點(diǎn)患病率0.46%，已經(jīng)是個不小的比例了。有人認(rèn)為這個數(shù)字太高。根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，伴有精神病性癥狀的抑郁患者有逐年上升的趨勢，尤其是那些病前性格內(nèi)向、敏感、孤僻的人，發(fā)病前會有一定的應(yīng)激事件發(fā)生。在產(chǎn)后抑郁的抑郁病人中，合并精神病性癥狀的比例也高于一般人群。
精神病性癥狀一般包括幻覺、妄想及木僵，其中以妄想的發(fā)生率最高。有些妄想是與抑郁心情相關(guān)的，比如自責(zé)自罪妄想、貧窮妄想、疑病妄想、虛無妄想。有些是與抑郁心境不相關(guān)的，比如關(guān)系妄想、被害妄想。當(dāng)然幻聽也是存在的，內(nèi)容基本與心境及思維內(nèi)容相關(guān)。木僵的程度可以從輕到重表現(xiàn)為不同的形式，嚴(yán)重的可能出現(xiàn)口水在口內(nèi)蓄積，肌張力增高，甚至蠟樣屈曲。
在診斷這類病人時，我們首先和病人建立良好的關(guān)系，用關(guān)切、和藹、耐心的態(tài)度贏得病人的信任，先從簡單淺表的問題入手，慢慢深入進(jìn)去，了解病人深層次的體驗(yàn)和想法。在交談的時候要注意察言觀色，仔細(xì)觀察病人的表情、姿勢、態(tài)度和行為，發(fā)現(xiàn)細(xì)微的變化，判斷病人有無隱瞞，避免將注意力過度集中在病人的抑郁體驗(yàn)及協(xié)調(diào)的認(rèn)知、情感和行為上，而忽略了對精神癥狀的深入檢查。向家屬了解病人日常的異常表現(xiàn)，是找到詢問線索的好辦法，但是要注意在詢問上述內(nèi)容時要將病人及家屬分開詢問。
在詢問精神病性癥狀的同時，不要忘記詢問既往是否有躁狂或者輕躁狂發(fā)作的病史，在診斷上排除雙相情感障礙。伴有精神病性癥狀的病人的自殺率會高于沒有精神病性癥狀的抑郁病人，因此發(fā)現(xiàn)精神病性癥狀時要繼續(xù)詢問病人是否有自殺的企圖，實(shí)施自殺行為的計(jì)劃和準(zhǔn)備，及時和家屬溝通，取得共識，避免悲劇的發(fā)生。
在治療伴有精神病性癥狀的抑郁患者時，我的經(jīng)驗(yàn)是要同時使用抗抑郁藥及抗精神病藥治療，這樣可以有效緩解癥狀，尤其是針對那些病前性格有一定的缺陷、家庭支持系統(tǒng)不好、社會適應(yīng)不良、有應(yīng)激事件難以解決、精神病癥狀突出的病人，更要及早使用抗精神病藥，早期甚至抗精神病藥物的地位要高于抗抑郁藥，在精神癥狀緩解后也不能過早停用，要維持一段時間才可以停止使用。對于自殺觀念強(qiáng)烈的病人，推薦使用無抽搐電休克治療，可以更快地緩解癥狀。
