尊敬的有關部門：
本人XXX，性別XXX，出生日期XXX，身份證號碼XXX，因XXX原因，不得不申請休學。
在此，本人鄭重聲明：在休學期間，本人將嚴格遵守相關法律法規，積極配合學校的各項管理工作，認真完成學業，不再任何違法亂紀的行為。
特此證明，證明本人XXX因XXX原因，不得不申請休學。
此致
敬禮！
申請人：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
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