尊敬的有關部門：
本人XXX(姓名)，性別XXX(性別)，出生日期XXX(出生日期)，于XXXX年XX月XX日因XXX(疾病或事故)需要休學，特此申請。
在此，我謹向有關部門說明如下：
1. 本人于XXXX年XX月XX日因XXX(疾病或事故)需要進行手術治療，需要進行長時間的休學治療。
2. 休學期間，本人將嚴重影響學業，因此請求有關部門準許本人休學。
3. 本人保證在休學期間，將積極配合醫生進行治療，努力恢復身體健康，并盡快返回校園。
4. 本人保證在休學期間不從事任何與學業無關的活動，包括但不限于：酗酒、賭博、吸煙等不良嗜好。
5. 本人保證在恢復期間，將遵守有關部門的規定，按時返校復課。
在此，本人再次請求有關部門批準本人休學申請，并保證在恢復期間遵守有關部門的規定，按時返校復課。
此致
敬禮！
申請人：XXX
20XX年XX月XX日
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